Ouder 1
Voornaam
Familienaam
Geboortedatum
Rijksregisternummer
Gezinssituatie
Samenwonend
Getrouwd
Alleenstaand
Het kind ten laste van u
Ja
Neen
Werk
Werksituatie
Werkend
Werkzoekend
Andere
Straat + nr
Postcode + gemeente
Telefoon
Email
Ouder 2
Voornaam
Familienaam
Geboortedatum
Rijksregisternummer
Gezinssituatie
Samenwonend
Getrouwd
Alleenstaand
Het kind ten laste van u
Ja
Neen
Werk
Werksituatie
Werkend
Werkzoekend
Andere
Straat + nr
Postcode + gemeente
Telefoon
Email
Adres en contactgegevens
Straat + nr
Postcode + gemeente
Gsm
Telefoon
Email
Kindgegevens
Voornaam
Familienaam
Rijksregisternummer
Geboortedatum
Bijzonderheden / Allergieën
Opvangaanvraag
Waar wenst u opvang?
Locatie
’t Boelleke Beveren (0-3j)
’t Boelleke Kallo (0-3j)
’t Boelleke Vrasene (0-3j)
Speelclub Beveren (0-12j)
Kinderclub Kallo (0-12j)
Kinderclub Lindenlaan
Kinderclub ’t Boelleke Haasdonk
Kinderclub 't Boelleke Speelmadeliefje
Naar welke school gaat uw kind?
(buitenschoolse opvang)
Naam school
Hebt u een UITpas?
(zo ja vul het nummer in)
Nummer UITpas
Vanaf wanneer wenst u opvang?
Startdatum opvang
Vragen / Opmerkingen